CCNet12「ドクター渡辺のいきいきメモ」視聴者プレゼント

【ご注意】
このプレゼント応募・アンケートに対する回答は行っておりません。
質問をご記入いただいても、弊社から回答はできませんので、あらかじめご了承ください。
1.あなたの年代を教えてください
error.questionnaire.saveAnswer
  
  
  
  
  
  
  

2.CCNetチャンネル(地デジ12ch)の視聴頻度について(必須)
error.questionnaire.saveAnswer
  
  
  
  

3.「ドクター渡辺のいきいきメモ」の感想(必須)
error.questionnaire.maxSize

お客様情報の入力

お客様の情報を、ご記入ください。

お名前 必須

※全角文字で、入力してください。

フリガナ 必須

※全角カナ文字で、入力してください

ご住所 必須
  • ※半角数字で、ハイフン(-)を入れずに入力してください。

  • 市区郡
  • 町名・番地
  • 建物名(建物名がある場合は、記入してください)
お電話番号 必須

※半角数字で市外局番から入力して下さい。

ご連絡の取れる
電話番号
必須

※半角数字で市外局番から入力して下さい。

メールアドレス 必須
  • ※半角英数字で、入力してください。

ご回答ありがとうございました。
内容をご確認後、以下の「回答を送信する」ボタンをクリックしてください。
ページトップへ戻る